Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn IV có đột biến EGFR sẽ được điều trị thuốc TKIs EGFR (sau đây gọi là thuốc đích), một thuốc được chứng có hiệu quả cao, ít tác dụng phụ hơn hóa chất. Tuy nhiên, do có nhiều loại thuốc đích khác nhau, điều này làm khó khăn cho cả bác sĩ và bệnh nhân lựa chọn phương pháp điều trị bước đầu phù hợp nhất.
BS Trịnh Thế Cường, khoa Hóa chất bệnh viện E – BS chuyên hỗ trợ điều trị ung thư phổi sẽ sẻ kinh nghiệm thực tế của mình cho quý bệnh nhân và người nhà để mọi người dễ dàng lựa chọn.
3 phương án
Ở Việt Nam hiện nay phổ biến 3 cách tiếp cận bước 1 điều trị bệnh nhân UTPKTBN có đột biến gen EGFR
Phương án 1: Điều trị thuốc thế hệ 1 (Erlotinib, Gefitinib), đến khi bệnh tiến triển, nếu bệnh nhân có đột biến kháng thuốc T790M sẽ được điều trị thuốc thế hệ 3(osimertinib), nếu T790 (-) sẽ chuyển hóa chất.
Phương án 2: Điều trị thuốc thế hệ 2 (Afatinib), đến khi bệnh tiến triển, nếu bệnh nhân có đột biến kháng thuốc T790M sẽ được điều trị thuốc thế hệ 3(osimertinib), nếu T790M (-) sẽ chuyển hóa chất
Phương án 3: Điều trị ngay thuốc thế hệ 3 (osimertinib), nếu tiến triển chuyển hóa trị.
Mục tiêu điều trị là kéo dài thời được sử dụng thuốc đích, trì hoãn hóa trị, tăng thời gian sống thêm với độc tính và kinh tế có thể chịu đựng được. Chúng ta cùng phân tích từng phương án:
Điều trị thuốc thế hệ 1 (Erlotinib, Gefitinib)
Thuốc đích thế hệ 1(gefitinib, Erlotinib) được phê duyệt điều trị bước đầu cho bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR dựa vào nhiều nghiên cứu cho thấy nó vượt trội hơn hóa trị về thời gian không bệnh tiến triển và ít tác dụng phụ hơn.
Ở người Châu Á, thời gian sử dụng thuốc thế 1 trung bình khoảng 9,2 đến 13 tháng, thời gian sống thêm toàn bộ khoảng 20,1 đến 34,9 tháng. Thời gian sống thêm toàn bộ không hơn hóa trị, một phần nguyên nhân là do thời điểm nghiên cứu chưa có thuốc đích thế hệ 3 nên chưa được hưởng lợi từ phương pháp này.
Hiệu quả của 2 thuốc Gefitinib và Erlotinib là như nhau, nhưng khác nhau về tác dụng phụ. Erlotinib hay gặp ban da, viêm niêm mạc miệng hơn gefitinib, còn gefitinib có độc tính trên gan cao hơn.
Vì vậy, bệnh nhân mà quan tâm đến ngoại hình nhiều như phụ nữ trẻ, quan hệ xã hội nhiều, thường xuyên phải tiếp xúc ánh nắng thì bác sĩ thường ưu tiên chọn gefitinib. Bệnh nhân nào có bệnh nền về gan như viêm gan B,C; xơ gan, tăng men gan…bác sĩ sẽ ưu tiên thuốc erlotinib hơn.
Khi bệnh tiến triển, bác sĩ có thể xét nghiệm tìm đột biến gen kháng thuốc T790M qua đường máu hoặc mẫu mô, nếu T790M (+) bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc osimertinib, nếu âm tính thì chuyển qua hóa trị. Nhưng có nhiều trường hợp Âm tính giả khi xét nghiệm đột biến mẫu máu, có nghĩa là bệnh nhân có đột biến T790M nhưng xét nghiệm âm tính, để khắc phục bằng cách sinh thiết mẫu mô hoặc điều trị luôn osimertinib mà không cần xét nghiệm đột biến, dựa vào đáp ứng thuốc để quyết định tiếp tục điều trị osimertinib hoặc chuyển qua hóa trị.
Về kinh tế thì phương án này có chi phí thấp nhất do thuốc thế hệ 1 do được bảo hiểm chi trả 50%.
 |
Điều trị thuốc đích thế hệ 3 (osimertinib)
Osimertinib được FDA phê duyệt dựa trên kết quả nghiên cứu FLAURA (thực hiện trên cả nhóm bệnh nhân châu Á và không phải châu Á): so với Gefitinib/Erlotinib, osimertinib kéo dài hơn 8,7 tháng thời gian sống không bệnh tiến triển (18,8 tháng so với 10,2 tháng), tăng 6,2 tháng thời gian sống thêm (43,3 tháng so với 37,1 tháng). Tuy nhiên, khi phân tích ở nhóm bệnh nhân châu Á hoặc có đột biến EGFR loại L858R, Osimertinib không vượt trội hơn gefitinib/erlotinib về thời gian sống thêm toàn bộ.
Osimertinib được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân di căn não do khả năng thấm qua hàng rào máu não tốt hơn thuốc đích thế hệ 1,2.
Về tác dụng không mong muốn: Osimertinib ít tác dụng phụ trên da, đường tiêu hóa hơn thuốc đích thế hệ 1, tuy nhiên tác dụng phụ trên tim lại cao hơn.
Vế kinh tế, osimertinib chưa được bảo hiểm chi trả, chi phí khoảng 42tr/1 tháng thuốc Tagrisso. Trên thị trường đã có nhiều thuốc cùng hoạt chất rẻ hơn.
Thuốc đích thế hệ 2: Afatinib
Các dữ liệu nghiên cứu đều cho thấy Afatinib vượt trội hơn thuốc đích thế hê thứ nhất (Erlotinib, Gefitinib) về thời gian sống không bệnh tiến triển. Sau khi bệnh tiến triển mà có xuất hiện đột biến T790M, tỷ lệ đáp ứng với osimertinib cao hơn ở nhánh điều trị afatinib đầu tay.
Afatinib so sánh với osimertinib thì sao? Hiện đang có nghiên cứu AMAMOSI pha IV so sánh Afatinib với osimertinib điều trị bước 1 cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IV có đột biến EGFR, nghiên cứu dự kiến kết thúc vào năm 2024 sẽ cho ta câu trả lời thuốc đích nào điều trị bước 1 tốt hơn. Còn dữ liệu hiện tại chưa chứng minh thuốc nào tốt hơn khi điều trị bước 1. Tuy nhiên chúng ta có thể dựa vào một số yếu tốt để cân nhắc sử dụng Afatinib bước 1:
Khi điều trị afatinib bước 1, khi bệnh tiến triển, nếu có đột biến T790M thì bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc osimertinib. Osimertinib đã chứng minh hiệu quả hơn hóa chất khi điều trị bước 2. Vậy điều cốt lõi là ta phải tìm được nhóm bệnh nhân có tỷ lệ phát sinh đột biến kháng thuốc T790M cao để lựa chọn kiểu điều trị tuần tự.
Theo các nghiện cứu, bệnh nhân có yếu tố như: đột biến EGFR Del 19, < 65 tuổi, không có di căn não hoặc hạch trung thất, đột biến TP53 kiểu hoang dại có tỷ lệ phát sinh đột biến cao hơn.
Về tác dụng không mong muốn, afatinib có tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa (loét miệng, tiêu chảy, tăng men gan..), ban da cao hơn các thuốc thế hệ 1,3. Tác dụng không mong muốn trên tim thấp hơn thuốc thế hệ 3.
Như trong nghiên cứu Lux-Lung 7, khi so sánh afatinib với gefitinib, afatinib có tỷ lệ tác dụng không mong muốn nghiêm trọng phổ biến như tiêu chảy (13%), phát ban (9%).
FDA phê duyệt liều tiêu chuẩn của afatinib là 40mg/ngày. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chứng minh giảm liều do tác dụng phụ không ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhưng không nên giảm < 20mg/ngày. Vì vậy, bác sĩ thường cho khởi đầu với liều thấp 30mg/ngày, sau đó tùy dung nạp của bệnh nhân mà điều chỉnh liều cho phù hợp.
Về kinh tế: Afatinib có thuốc grand name ở VN là Giotrif (40mg, 30mg), bảo hiểm chi trả 50%, chi phí dao động 12-13 tr/1 tháng.